資料の種類 (必須)
有料老人ホームあんしん村あったかハイツ介護タクシーケアマネージャ(居宅介護支援)訪問介護事業所

お名前 (必須)

郵便番号 (必須) ※XXX-XXXX形式

ご住所 (必須) ※県名からご入力を

マンション名・部屋番号

電話番号

メールアドレス

必要部数 ※お選びください
１部２部３部

相談内容　※あればお知らせ下さい

質問内容　※あればお知らせ下さい

あんしん村から連絡を差し上げてもいいですか？
空きがあれば、すぐ連絡が欲しい今すぐではないが、連絡は欲しい今のところ待ってください

アンケートにお答え下さい

入居の時期

即入居したい３ヶ月以内１年以内３年以内その他

希望する居室タイプ

Aタイプ居室(一人)Bタイプ居室(要介護3～)Cタイプ居室(夫婦・一人)Dタイプ居室(夫婦・一人)あったかハイツ

何が決め手になって資料請求されましたか？ (複数可)
家族・身内にすすめたいから参考までに料金・サービス内容がもっと知りたい自分が今困っているから将来入居したい

以上でよろしいですか？（スパム対策です、チェックしてください)
はい